Endoskop ve Endoskopik Sinüs Cerrahisi (ESC) Nedir?
Endoskop, ucunda ışık ve optik mercekler bulunan ve bu sayede bir ucundan bakıldığında diğer ucundaki görüntüyü doğrudan görme imkanı sağlayan aletlerdir. KBB başta olmak üzere Gastroenteroloji, Üroloji, Ortopedi, Genel Cerrahi, Kadın Doğum, Göğüs Cerrahisi gibi birçok branşta farklı kalınlık ve uzunlukta endoskoplar kullanılır. KBB da genelde 4 mm ve 2,7 mm çaplı endoskoplar kullanılır. Endoskopun ucundaki merceğin yerleşimine göre 0º, 30º, 45º, 70º, 90º ve 120º açılı endoskoplar vardır. Endoskoplar burun içerisinde doğrudan göremediğimiz karanlık boşlukların, normal anatomik yapıların ve patolojik dokuların net olarak görülmesini sağlarlar. Endoskoplar bir kamera sistemiyle birleştirilir, görüntü eş zamanlı olarak bilgisayara ve monitöre aktarılır. Görüntüler büyütülebilir ve gerektiğinde HD kalitesinde kaydedilebilir. Endoskoplar kullanılarak burun çevresindeki sinüslere yönelik yapılan ameliyatlara Endoskopik Sinüs Cerrahisi denir. Uzun yıllardan beri tüm dünyada ve ülkemizde yaygın olarak uygulanmaktadır.
Endoskopi ve ESC Hangi Durumlarda Uygulanır?
Endoskoplar burun, sinüs ve bunların komşuluklarını ilgilendiren birçok hastalığın tanı ve cerrahi tedavisinde kullanılmaktadır. Bunlar; yıllardan beri tüm dünyada ve ülkemizde yaygın olarak uygulanmaktadır.
Endoskoplar burun, sinüs ve bunların komşuluklarını ilgilendiren birçok hastalığın tanı ve cerrahi tedavisinde kullanılmaktadır. Bunlar;
. Kronik Sinüzit (İlaç tedavisine cevap vermeyen)
. Rekürren (Tekrarlayıcı) Sinüzit
. Nazal Polip
. Antrokoanal Polip
. Konka Redüksiyonu (Burun etlerinin küçültülmesi)
. Sinüs Mukoseli
. Burun ve Sinüs Tümörleri
. Beyin-Omurilik Sıvısı Kaçağı (Serebrospinal Rinore)
. Orbital Dekompresyon (Tiroid oftalmopatisinde gözü baskıdan kurtarma)
. Optik Sinir Dekompresyonu (Göz sinirini baskıdan kurtarma)
. Dakriyosistorinostomi (Tıkalı gözyaşı kanalının açılması)
. Koanal Atrezi Onarımı
. Burundaki Yabancı Cisimlerin Çıkarılması
. Burun Kanaması Kontrolü
. Hipofiz Bezi Tümörleri
. Kafa Tabanı Cerrahisi
. Septal Kret (Endoskopik Septoplasti)
. Östaki Tüpü Problemleri
Avantajları Nelerdir?
Endoskoplar sayesinde burun ve yüzde herhangi bir kesi yapmadan, tamamen burun içerisinden ameliyat yapılabilmektedir. Ayrıca klasik yöntemlerle ulaşamadığımız veya iyi göremediğimiz alanlara endoskoplar ile çok daha rahat ulaşılabilmektedir. Sağlıklı dokulara zarar vermeden sadece hastalıklı dokulara yönelik cerrahi müdahale imkanı sağlamaktadır. Endoskopik cerrahi ile hem komplikasyon riski azalmakta, hem de iyileşme süresi kısalmaktadır.
Nasıl Yapılır?
Ameliyat; genel anestezi, lokal anestezi veya sedasyon dediğimiz tam bir uyutulma olmadan yapılabilir. Anestezi seçiminde yapılacak işlemin süresi, kapsamı, riskleri ve hastanın tercihi önemlidir. Örneğin yaygın nazal polip veya tümör durumunda genel anestezi uygulanırken burunda yabancı cisim veya septal kret tedavisi lokal anestezi ile yapılabilmektedir. Ameliyat öncesinde anestezi doktoru muayenesi ve bazı tetkiklerle ameliyata engel veya riskli bir durum olup olmadığı değerlendirilir. Ameliyat öncesinde hastanın sinüs tomografisi çekilerek bastırılır ve ameliyathanede cerrahın istediği zaman görebileceği yere asılır. Ameliyat esnasında gerektiğinde burun içerisindeki yerimizi kontrol etmek ve komplikasyondan kaçınmak için tomografiye bakılır. Ameliyatta endoskop ile burun deliğinden girilir, endoskopik cerrahi için geliştirilmiş hassas aletlerle dokuları doğrudan görerek gerekli işlemler yapılır. Yapılacak işlemin kapsamı hastalığa ve yaygınlığına göre değişir. Örneğin kronik sinüzitte; tıkalı olan sinüs kanalları açılır, sağlam dokulara zarar vermeden hastalıklı dokular temizlenir. Nazal polipte; sağlıklı mukozaya dokunmadan burun içini ve sinüsleri dolduran tüm polip dokuları temizlenir. Tümörlerde ise tümör dokusu ile beraber etrafındaki bir miktar sağlam dokuda çıkarılır. Ameliyatın süresi kapsamına göre değişir. Örneğin kronik sinüzit nedeniyle yapılan ameliyat ortalama 1,5 saat sürer. Endoskopik cerrahide klasik aletler dışında ameliyatın süresini kısaltan ve güvenliğini artıran sistemler kullanılabilir. Bunlardan;
Mikrodebrider sisteminde; dokular bir yandan traşlanır bir yandan vakumla çekilerek ortamdan uzaklaştırılır. Özellikle yaygın nazal poliplerde hem ameliyat süresini hem de kanamayı azalttığı için sıklıkla kullanılır.
Cerrahi Navigasyon (Görüntü Rehberli Cerrahi, Image Guidet Surgery); Bunu tıpkı araçlarda kullanılan navigasyon cihazı gibi düşünebiliriz. Navigasyon cihazı nasıl ki sürekli bulunduğumuz yeri gösteriyorsa, endoskopik sinüs cerrahisinde de navigasyon sistemi ile burun içinde kullandığımız cerrahi aletlerin yerini üç boyutlu olarak görebilmekteyiz. Elektromanyetik ve Optik (İnfrared) sistem olmak üzere 2 sistem vardır. Cerrahi navigasyon sisteminde; ameliyat öncesinde hastanın sinüs tomografisi (1 mm den daha hassas olmak üzere) çekilir ve sisteme yüklenir, ameliyatta hastanın başına özel bir başlık yerleştirilir. Bu sayede ameliyat esnasında cerrahi aletlerimizin konumunu 1 mm den daha hassas bir şekilde monitörden görebiliriz. Cerrahi navigasyonun en önemli avantajı kafa tabanı ve beyin, göz ve görme siniri, büyük damarlara yakın olan hastalıklı dokuları temizlerken bu yapılara zarar verme riskini ve dolayısıyla ciddi komplikasyonları azaltmasıdır. Rutin endoskopik sinüs cerrahisinde cerrahi navigasyon gerekli değildir. Kişisel olarak cerrahi navigasyonu; daha önce nazal polipten ameliyat geçirmiş ve normal anatomik yapıların değiştiği yaygın nüks nazal poliplerde, kafa tabanı ve göze yakın sinüs tümörlerinde, beyin-omurilik sıvısı kaçağı tamirinde, optik sinir dekompresyonunda, hipofiz cerrahisinde(beyin cerrahisi ile beraber) gerektiğinde kullanıyorum. Cerrahi navigasyonun dezavantajı ise ameliyat öncesi hazırlıktan dolayı süreyi uzatması ve maliyeti artırmasıdır.
Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci Nasıl Olur ve Nelere Dikkat Edilmelidir?
Ameliyat sonrası hafif ağrı olabilir, ağrı kesicilerle kolaylıkla giderilebilir. Endoskopik cerrahide burun şeklinde herhangi bir değişiklik, şişlik ya da morluk olmaz. Ameliyat bitiminde ameliyat sahasına kendiliğinden eriyen tamponlar konulur, burun delikleri açık kalır. Ancak endoskopik cerrahi ile beraber rinoplasti (burun estetiği), septoplasti (deviasyon ameliyatı), konka (burun eti) cerrahisi gibi bir ya da birkaç işlem yapılmışsa burun içine yumuşak silikondan yapılmış esnek tamponlar konur (doyle splint). Bu tamponların ortası boruludur, kurumuş sümük veya pıhtı ile tıkanmazsa tamponlu iken de burundan nefes alınabilir. Sadece septoplasti yapılmışsa 2-3 gün, beraberinde burun etlerine de (konka cerrahisi) müdahale yapılmışsa veya burun estetiği ile beraber yapılmışsa 5-7 gün sonra tamponlar çıkarılır. Çıkarma işlemi 10-15 saniye sürer ve ağrısızdır. Ameliyat olduğunuz gün takiplerinize göre 1 gün hastanede kalabilirsiniz. Ameliyattan sonra 1-2 gün burundan sızıntı şeklinde kanamalar olabilir, sonraki birkaç gün sümükle karışık akıntılar, sonrasın da burun içinde kabuklanmalar olur. Ameliyatın kapsamına göre değişmekle beraber 2-6 hafta sürebilir. Bu kabuklar serum fizyolojik ile yumuşatılarak temizlenebilir. Bu süreçte sık kontrol ve burun içi pansumanları sağlıklı bir iyileşme için çok önemlidir. Ameliyat sonrası 7-10 gün istirahat önerilir. Ancak efor gerektirmeyen bir iş yapacaksanız ve ameliyat sonrası herhangi bir olumsuzluk yaşamadıysanız 5. günden sonra çalışabilir, seyahat edebilirsiniz.
Sonuçlar Nasıldır?
Endoskopik cerrahinin sonuçları hastalığa göre değişir. Kronik veya Rekürren sinüzitte başarı %80-90 arasındadır. Nazal polipler tekrarlamaya eğilimlidir, sadece polip olanlarda %20-30, polip+astım+aspirin alerjisi (sampter sendromu) olanlarda %70 tekrarlar. Tekrarlama süresi kişiden kişiye değişir. Bazı hastalarda ameliyattan sonra 6 ay içinde polip tekrarlayabilirken bazılarında 5 yıl sonra tekrarlayabilir. Antrokoanal polipde başarı ortalama %95 dir. Sonuçlarda hastalığın yanında cerrahın deneyimi de çok önemlidir.
Ne Gibi Komplikasyonlar Görülebilir?
Burun ve çevresindeki sinüsler, anatomik olarak yanlarda göz ve gözyaşı kanalı, tavanda beyin zarı ve beyin dokusu, geride beyne giden karotis damarı ve göze giden optik sinir ile komşudur. Bu komşuluklardan dolayı endoskopik sinüs cerrahisinde zarar görme ihtimali vardır. Ciddiyetine göre komplikasyonlar majör ve minör diye ayrılır. Komplikasyon görülme ihtimali hastalığın yaygınlığına ve cerrahın deneyimine göre değişir.
Major Komplikasyonlar:
. Orbital hematom (göz çukurunda kan birikmesi),Optik sinir (görme siniri) hasarı ; görme kaybı ve körlük
. Göz kaslarının zedelenmesi; Çift görme
. Gözyaşı kanalı zedelenmesi sonucu gözyaşının dışarı akması (Epifora)
. Beyin zarı veya beyin dokusu zedelenmesi; Beyin omurilik sıvısı kaçağı (BOS fistülü) (en sık görülen major komplikasyondur), Menenjit, Beyin apsesi, Beyin kanaması, Beyin içine hava kaçağı (Pnömosefali)
. Büyük damar yaralanması ve kanama
Minör Komplikasyonlar:
. Göz çevresinde ödem, morarma, hava kaçağı
. Yapışıklık; en sık görülen minör komplikasyondur
. Burun kanaması
. Koku kaybı
. Enfeksiyon
Balon Sinuplasti Nedir, Hangi Durumlarda Uygulanır?
Balon sinuplasti, tıpkı damar tıkanıklıklarını açmak için uygulanan balon anjiyoplastideki gibi bir kateter yardımıyla daralmış sinüs kanallarının açılması işlemidir. Kateterin ucundaki balon sinüs kanalına yerleştirilir ve şişirilerek kanal genişletilir ve sinüslerin boşalması sağlanır. İşlem endoskopik olarak genel veya lokal anestezi ile yapılabilir. Ancak genel anestezi tercih edilir. Geleneksel endoskopik sinüs cerrahisi teknikleri ile kombine edilebilir. Frontal (alın), Maksiller (yanak) ve Sfenoid (kafa tabanındaki) sinüsleri etkileyen kronik sinüzitlerde uygulanabilir. Polip veya sinüsleri etkileyen diğer hastalıklarda etkinliği etkileşimi yoktur. İşlemden sonra kanama pek olmaz, aynı gün evinize gidebilir ve ertesi gün işinize dönebilirsiniz. Endoskopik sinüs cerrahisi sonrasında olduğu gibi olan ve birkaç hafta süren kabuklanma bu uygulamada olmaz. Balon sinuplastinin dezavantajı ise sadece belli sinüslere ve sinüzit vakalarında uygulanabilmesi ve ek maliyet getirmesidir. Kişisel olarak bu yöntemi daha çok ilaç tedavisine cevap vermeyen izole frontal sinüzitlerde tercih ediyorum.
