ЛЕЧЕНИЕ ХРАПА И НОЧНОГО АПНОЭ

Прежде всего следует упомянуть некоторые определения.

Храп-это грубый звук, создаваемый вибрацией мягкого неба, язычка и окружающих мягких тканей во время сна.

Ночное апноэ -остановка дыхания на 10 секунд и более.

Гипопноэ- эпизод неполной остановки дыхания, сопровождающийся реакцией пробуждения и/или уменьшением воздушного потока на 50%, 

Индекс апноэ и гипопноэ - это среднее значение частоты апноэ и гипопноэ в течении часа. 

Синдром сопротивления верхних дыхательных путей-нарушение сна из-за увеличения сопротивления верхних дыхательных путей , характеризующиеся 

частыми прерываниями сна, пробуждения (возбуждения) без апноэ, гипопноэ и десатурации. Симптомы включают усталость и дневную сонливость.

Храп. Несмотря на то, что храп чаще всего возникает в момент вдоха, возможно так же образование храпа на выдохе.

У некоторых людей храп можно наблюдать даже с закрытым ртом.

Непрерывный храп наблюдается у 44% мужчин и 28% женщин в возрасте от 30 до 60 лет.

Храп - показатель повышенной сопротивляемости верхних дыхательных путей.

В случаях, когда сопротивление еще больше увеличивается, храп может проявляться одновременно с апноэ. 

Фактически, почти все пациенты с ночным апноэ в той или иной степени имеют жалобы на храп, в то время как у большинства людей, страдающих храпом, апноэ может не быть.

У людей, страдающих храпом часто может наблюдаться сужение верхних дыхательных путей, ожирение, заложенность носа, диспропорция лица и челюсти, гипотиреоз, акромегалия, увеличение миндалин и аденоидов.

Храп без апноэ  называется «первичный  или «простой храп».

Люди, страдающие храпом, часто не чувствуют какого-либо дискомфорта. 

Часто на эту эту ситуацию жалуются супруги и другие члены семьи.

Было обнаружено, что средний звук храпа составляет 60 децибел.

Некоторые люди измеряли 80-82 децибела, у небольших групп частота доходит до 90 децибел.

Это значение равно громкости в рок-музыке.

В большинстве случаев храп  слышен только в комнате, где спит человек, но иногда он может быть настолько сильным, что его можно услышать во всем доме.

Эта ситуация может вызвать социальные проблемы, из-за которых супруги предпочитают раздельный сон. 

 

Факторы риска 

•Ожирение

•Семейный анамнез

•Генетические факторы

•Слабая физическая активность

•Алкоголь и курение

•Часто повторяющиеся инфекции верхних дыхательных путей

•Травмы носа, лица и горла

У людей, страдающих храпом часто встречаются жалобы на ежедневные головные боли. 

 

 Возможные причины храпа

•Изменение тканей носоглотки и нёбного язычка 

•Увеличение миндалин и аденоид (особенно у детей)

•Отек носа и слизистых оболочек (особенно при аллергии)

•Анатомические проблемы носа;

•Искривление , клапанная недостаточность, гипертрофия раковин, полипы и т. д.

•Положение во время сна. Храп чаще возникает в положении лежа на спине.

•Ожирение

•Алкоголь, седативные и транквилизирующие препараты

 

 

Причины апноэ во сне?

Апноэ во сне - это остановка дыхания на 10 или более секунд.

В это время уровень кислорода в крови падает, возникают перебои сна.

Сон состоит из разных стадий. 

Период, в который мы больше всего отдыхаем, - это стадия глубокого сна, и в этот период чаще всего возникают апноэ. 

Во момент наступления апноэ, спящий человек переключается с глубокого сна на поверхностный, часто не полностью просыпаясь и не осознавая, что у него случилось апноэ.

По мере того, как продолжительность глубокой фазы уменьшается, снижается качество сна и возникает состояние дневной сонливости. Поскольку уровень кислорода в крови снижается во время апноэ, многие жизненно важные органы, особенно мозг и сердце, остаются без кислорода, что создает множество рисков, включая внезапную смерть. Ночное апноэ может быть центрального (мозговое происхождение) и обструктивного (окклюзионного) типа. Центральное апноэ во сне встречается гораздо реже и развивается, когда мозг не посылает достаточных сигналов диафрагмальной мышце, которая контролирует дыхание, и мышцам грудной клетки. 

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) возникает в результате обструкции или сужения верхних дыхательных путей во время сна. При СОАС человек пытается дышать, но не может, потому что верхние дыхательные пути заблокированы. Хотя точная причина центрального апноэ  неизвестна, считается, что это следствие нарушений центральной нервной системы, нервно-мышечных заболеваний, сердечной недостаточности и хронических заболеваний легких. Факторами СОАС являются состояния, вызывающие обструкцию или стеноз верхних дыхательных путей. Верхние дыхательные пути начинаются от носа и доходят до носоглотки, мягкого неба, основания языка и гортани. Следовательно, сужения или препятствия в одной или нескольких из этих областей могут вызвать СОАС. Является ли это причиной апноэ или его следствием все еще изучается. В большинстве случаев блокировка бывает не одноуровневой. Как правило встречаются комбинации: нос + мягкое небо, мягкое небо + корень языка или нос + мягкое небо + корень языка. По этой причине проведение хирургических вмешательств, только в области носа недостаточно для лечения апноэ. 

Риски ночного апноэ

Гипертония. Несмотря на то, что эта проблема наблюдается у 20% людей в целом, высокое кровяное давление встречается у 50% людей с апноэ. Фактически, при улучшении апноэ, у некотрых пациентов наблюдается и стабилизация артериального давления. 

Ишемическая болезнь сердца. Вероятность варьируется в зависимости от степени апноэ ,но  риск сердечного приступа оценивается в 4-6 раз выше, чем обычно.

Аритмия. Нарушение сердечного ритма чаще встречается при СОАС.

Нервная система. Особенно риск паралича-инсульта и головных болей в ночное время увеличивается при СОАС.

Легочная гипертензия, правосторонняя сердечная недостаточность чаще встречаются при СОАС, кроме того апноэ ухудшает течение этих заболеваний.

Гормональная система. Развитие инсулинорезистентности и предрасположенности к диабету, сексуальной невосприимчивости, задержки роста из-за снижения гормона роста у детей.

Дорожно-транспортные происшествия и несчастные случаи на производстве.

Было установлено, что у людей с тяжелым апноэ происходит в 7 раз больше несчастных случаев, особенно при вождении автомобиля в ночное время.Большинство из этих аварий являются серьезными авариями со смертельным исходом. Тем, у кого диагностирован СОАС, не рекомендуется работать на работах, требующих особого внимания (токарный станок, пилорамы, прессы, печи, литье и т. д.), а так же с использованием обжиговых, дробильных, режущих устройств. 

Семейные проблемы. Храп и апноэ во сне иногда могут вызывать проблемы, которые могут привести к разводу между супругами.

 

 У кого чаще встречается апноэ во сне? 

• Самый главный фактор риска-ожирение. В то время как СОАС наблюдается у 2-4% населения в целом, среди людей страдающих лишним вестом эта цифра составляет 40%. 

• Объем шеи. При объеме шеи более 42 см у мужчин и 38 см у женщин СОАС встречается чаще. 

• Пол. У мужчин встречается в 2-10 раз чаще, чем у женщин. 

• Возраст.СОАС чаще всего встречается у мужчин в возрасте 40-50 лет.

• Состояния, сужающие верхние дыхательные пути. 

• Девиации, гипертрофия раковин , клапанная недостаточность, полипы, опухоли. 

• Увеличение аденоидов, опухоли носа. 

• Изменения тканей носоглотки и язычка. . 

• Увеличение языка и корни языка . 

• Повышения эластичности хряща гортани, увеличения мягких тканей гортани и глотки. 

• Семейный анамнез апноэ во сне

• Употребление алкоголя и сигарет

• Прием миорелаксантов, седативных и транквилизирующих препаратов. 

• Наличие таких заболеваний, как  гипотиреоз, акромегалия и нервно-мышечные заболевания

• Чаще встречается при таких заболеваниях, как синдром Дауна, синдром Марфана, амилоидоз.

 

Признаки и симптомы апноэ во сне 

При СОАС  дневные и ночные симптомы различаются. 

Пациент может не осознавать большинство ночных симптомов.

Ночные симптомы

• Самый распространенный симптом-храп. Чаще встречается у мужчин. Данный симптом негативно сказывается на качестве сна супругов. 

• Затрудненное дыхание во сне. Пациенты часто не подозревают, что они перестают дышать во время сна. Их супруги могут заметить, что шумный и нерегулярный храп периодически прерывается и а дыхание прекращается. Это состояние называется «апноэ, подтвержденное свидетелями,». Иногда пациенты просыпаются с чувством удушья и тошноты. Реже наблюдается пробуждение с ощущением смерти. В таких случаях пациенты, как правило, ощущают потребность  открыть окно и глубоко вдохнуть. 

• Чрезмерная подвижность во сне. Часто можно наблюдать такие движения, как переворачивание в постели, прыжки, периодические движения ногами, пинки или даже удары кулаком. 

• Прерывание сна часто наблюдается на ранних стадиях. Иногда пациент может проснуться посреди ночи. 

• Рефлюкс. Около половины больных СОАС страдают рефлюксом. 

• Частое мочеиспускание или недержание мочи ночью. Недержание мочи чаще встречается у детей с апноэ . 

• Потливость по ночам. Потоотделение особенно выражено в области головы, шеи и груди.

 

Дневные симптомы

• Самый распространенный дневной симптом у людей с СОАС-сонливость. Им трудно бодрствовать во время просмотра телевизора, чтения газет или книг, езды на большие расстояния, длительных встреч и в кинотеатре.

• Утомляемость, забывчивость, невнимательность и нарушение концентрации.

• Личностные изменения.СОАС может стать причиной развития раздражительности, злости, нетерпимости. Можно наблюдать депрессию и тревожное расстройство.

• Проблемы в сексуальной жизни: пониженное либидо, отсутствие полового влечения, сексуальная дисфункция. При лечении СОАС сексуальные проблемы обычно разрешаются спонтанно.

• Головная боль по утрам. Примерно половина пациентов с СОАС жалуются на головную боль, когда просыпаются утром.

• Сухость во рту и боль в горле

 

Диагностика ночного апноэ

Апноэ во сне диагностируется с помощью полисомнографии — исследование сна пациента с использованием специализированных компьютерных комплексов.

Во время полисомнографии пациент находится в лаборатории сна в течение одной ночи. С помощью множества  датчиков проводится мониторин таких параметров, как дыхание через нос или рот  во время сна, сколько раз и как долго длится апноэ, на каких стадиях сна апноэ проявляется и является ли центральным или окклюзионным (СОАС)? Регистрируются изменения уровня кислорода в крови, частота сердечных сокращений и ритм, движения грудной клетки и брюшной полости, мозговые волны во время сна и изменения стадий сна. В соответствии с результатом апноэ во сне классифицируется как легкое,умеренное или тяжелое. Полисомнография рекомендуется всем, у кого наблюдается храп, апноэ или дневные симптомы. Тестирование проводится командой технологов, а результат оценивается специалистом пульмонологом, отоларингологом или неврологом, возглавляющим лабораторию сна. Каждому пациенту с апноэ по результату теста следует пройти ЛОР-обследование. При обследовании проводится подробный эндоскопический осмотр, начиная с носа, включая носовую полость, корень языка и гортань. Кроме того, оценивается размер основания языка, мягкого неба и положение и размер язычка, миндалины.При обследовании в отделении отоларингологии могут так же быть обнаружены сужения, либо заторы верхних дыхательных путей. Такие тесты, как цефалометрия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сомнофлюороскопия, акустическая фарингометрия, манометр, эндоскопия сна, могут помочь подтвердить диагноз и определить подходящий вариант лечения. При центральном ночном апноэ и других нарушениях сна так же рекомендовано пройти осмотра у врача-невролога. 

лечить храп и ночное апноэ? 

1.Общие меры

• Гигиена сна. Для здорового сна рекомендуется обращать внимание на следующее:

• Спите 7-8 часов в сутки. 

• Старайтесь спать и просыпаться одновременно в рабочие и выходные дни. 

• Пространство. Спальное пространство должно быть тихим, слегка прохладным, темным, хорошо вентилируемым, достаточно влажным и пропускать утренний свет.

• Пейте достаточно жидкости перед сном. 

• Если Вы не смогли заснуть в течение 20 минут, займитесь чем-нибудь в другой комнате и вернитесь в спальню, когда вам захочется спать. Следите за тем, чтобы не заснуть за пределами спальни.

• По возможности не ложитесь спать днем. Если вы чувствуете потребность вздремнуть в дневное время, делайте это в промежутке между 12 и 3 часами дня, в одно и то же время и не более 1 часа.

• Теплая ванна или чтение книги перед сном помогут вам расслабиться и легче уснуть.

• Регулярные упражнения улучшают качество сна. Выполняйте интенсивные упражнения утром или как минимум за 6 часов до сна и более легкие упражнения как минимум за 4 часа до сна. 

• Не ешьте тяжелую пищу перед сном. Старайтесь принимать пищу, лекарства, а так же заниматься другими делами в одно время каждый день. 

• Не употребляйте напитки с кофеином после 6 часов вечера. 

• Миорелаксанты, антигистаминные препараты (лекарства от аллергии), седативные средства, некоторые антидепрессанты могут нарушить структуру сна. По возможности не используйте эти препараты в течение длительного времени. Также примите во внимание, что подобные препараты не совместимы с алкоголем. 

Контроль веса. 

Старайтесь не набирать вес. Для этого необходимо регулярно питаться и заниматься спортом.

Если у вас есть избыточный вес, попробуйте похудеть.

В случаях потери 3 и более кг, наблюдается значительное улучшение храпа и апноэ во сне.

Идеальный вес определяется индексом массы тела (ИМТ). Он рассчитывается как ИМТ = Вес / Рост² (кг / м²).

Согласно ИМТ:Ниже 18,5 - недостаточный вес, 18,5-24,9 - нормальный, 25-29,9 - избыточный, 30 - 39,9 - ожирение, более 40 – высокая степень ожирения.

В то время как апноэ наблюдается у 2-4% населения в целом, этот показатель увеличивается до 40% у пациентов с ожирением.

Увеличение веса на 10 кг увеличивает выраженность апноэ  в 2 раза.

При апноэ во сне и лишнем весе возникает замкнутый круг.

Из-за лишнего веса наблюдается инсулинорезистентность и повышение уровня гормона лептина, что еще больше затрудняет похудение.

Ожирение также является наиболее важным фактором, снижающим эффективность хирургического лечения.

Отказ от курения и отказ от алкоголя

Не употребляйте алкоголь, когда вы устали или хотите спать. Алкоголь снижает нервную и мышечную активность.

Не курите.Если Вы курите, постарайтесь уменьшить количество потребляемых сигарет  или не курите на ночь.

Курение вызывает отек и воспаление слизистой оболочки и увеличивает секрецию.

Подходящее положение для сна

Храп и апноэ во сне часто усугубляются в положении лежа на спине.

Чтобы приучить себя не спать на спине, можете попробовать сшить карман на спине Вашей пижамы и поместить туда теннисный мяч. Так же  можно использовать специальные подушки-позиционеры для сна на боку. 

2.Медикаментозное лечение.

Для лечения СОАС были опробованы лубриканты, назальные и нёбные спреи, многие растительные препараты и различные лекарственные средства, но ни один из них не продемонстрировал очевидного положительного эффекта.

3.СИПАП-терапия- создание постоянного положительное давление воздуха в дыхательных путях . 

Аппарат СИПАП – компрессор, который чутко реагирует на ритм дыхания человека и благодаря маске и устройству, к которому она подключена, подает дополнительный воздух для повышения давления в дыхательных путях с целью улучшения их проходимости, помогая потоку воздуха на естественном вдохе преодолеть препятствие.. СИПАП-терапия – предпочтительна для пациентов с умеренным и тяжелым ночным апноэ и легким апноэ при наличии гипертонии, сердечной недостаточности, ХОБЛ, диабета, а так же для тех, у кого наблюдается снижение уровня  кислорода в крови ниже 90%, и пациентов с дневной сонливостью. В зависимости от характеристик устройства существуют типы CPAP, BiPAP, APAP, Flex-PAP. Не смотря на эффективность этого лечения, некоторые пациенты не могут адаптироваться к устройству. Важнейшим фактором адаптации является подбор подходящей маски. В первую очередь следует отдавать предпочтение маске для носа. Еще одна важная причина отказа от устройства - заложенность носа. В таких случаях перед началом использования  аппарата, при необходимости следует провести хирургическое вмешательство для устранения причин заложенности. Увеличенные миндалины и аденоиды, а также небольшое строение  нижней челюсти также снижают эффективность лечения.  Аппаратная терапия приносит пользу в течении использования. 

4.Аппаратное интраоральное лечение

Существует два типа оральных приспособлений. Это приспособления, которые вытягивают язык вперед, а нижнюю челюсть вперед. Они могут быть эффективны при легком ночном апноэ.

Изготавливаются стоматологами, имеющими опыт лечения ночного апноэ, в соответствии со строением челюсти и зубов человека.

5.Хирургическое лечение. 

Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с легким ночным апноэ или тем, кто не может адаптироваться к СИПАП-терапии.

При хирургическом лечении обструкцию дыхания пытаются предотвратить путем расширения области или областей анатомического стеноза в верхних дыхательных путях.

Как я упоминал в начале статьи, верхние дыхательные пути простираются довольно широко.

Таким образом, стеноз может наблюдаться в одной или нескольких зонах носа, постназальной области, неба, язычка или гортани. 

Соответственно, в одной или нескольких из этих областей может потребоваться хирургическое вмешательство.

Операции на носу

Септопластика (хирургия девиации), удаление увеличенных тканей носа, хирургия носового клапана, эндоскопическая хирургия носовых пазух (при полипах или новообразованиях в носу).

Ринопластика обеспечивает уменьшение храпа на 50% и легкого ночного апноэ во сне на 10%.

 

Операции носоглотки 

Удаление аденоидов, хирургия образований.

 

Операции на нёбе

Увулопалатофарингопластика (UPPP), боковая фарингопластика, операции на транспалатальной дуге, передняя небная пластика, сфинктер-расширяющая фарингопластика, сомнопластика, небный имплант  и т. д. Существует множество подобных техник.

Развитие такого количества техник на самом деле связано с попытками найти эффективный метод для каждого пациента.

Следует отметить, что некоторые из этих методов показали себя неэффективными  при ночном апноэ, а некоторые из них больше не применяются из-за частых осложнений.

Например, хотя радиочастотное воздействие на мягкое небо (сомнопластика), обеспечивает частичное уменьшение храпа, оно неэффективно при апноэ.

Процедура Pillar(имплантаты в нёбо)практически не применяется из-за осложнений и низкой успешности.

Кроме того, увулопалатофарингопластика , латеральная фарингопластика, транспланатальные операции достигают 50% успеха в средне- и долгосрочной перспективе при легком ночном апноэ.

Операции на корне языка

Были разработаны методы удаления тканей корня языка, подвешивания корня, а так же 

подвешивания подъязычной кости , но они не получили широкого распространения из-за длительной боли и проблем с питанием, высоким уровнем осложнений и низкой эффективности в средне и долгосрочной перспективе. 

 

Операция по продвижению челюстно- нижнечелюстного сустава

При операции верхняя и нижняя челюсти перемещаются вперед. 

Это операция с наибольшим процентом успеха среди всех вышеперечисленных.

Эффективность в лечении ночного апноэ у отдельных пациентов достигает 90%.

Однако, эта операция применяется реже в сравнении с другими, поскольку в этом случае время восстановления дольше, частота осложнений выше, кроме того, операция приводит к  необратимым изменениям внешнего вида лица.

 

Трахеотомия. 

Хирургическая процедура, состоящая из разреза трахеи. 

Метод применяется у пациентов с тяжелым ночным апноэ , тяжелыми заболеваниями сердца и легких, не использующих СИПАП-терапию , а так же у пациентов, которым не удается улучшить обструктивное апноэ во сне (СОАС) с помощью других операций и имеющих серьезный риск смерти.

Метод  на 100% эффективен для СОАС при отключении все верхних дыхательных путей и установки прямого соединения с трахеей.

 

Стимуляторы нервов и мышц

Этот метод, разработанный в последние годы, начал применяться к пациентам с умеренным или тяжелым СОАС, которые не могут использовать СИПАП.

В этом методе апноэ пытаются предотвратить, стимулируя нерв, ведущий к мышцам языка.

Метод применяется с 2014 года, является дорогостоящим и пока не получил широкого распространения из-за недостатка данных о его долгосрочных результатах.