Операция по устранению нежелательных результатов предыдущей операции называется ревизионной или вторичной ринопластикой. К сожалению, не всегда пациент получает желаемый результат , примерно в 5-15 % случаев после первичной ринопластики может потребоваться повторная (коррекционная) операция. Эти цифры взяты из статей, посвященных результатам ринопластики в Турции и в мире. Показатели могут варьироваться в зависимости от опыта хирурга, сложности операции или навыков хирурга в работе со сложными случаями. Тем не менее стоит отметить, что в практике каждого хирурга есть определенный процент пациентов, нуждающихся в ревизии.
Условно мы можем разделить вторичные операции на небольшие и крупные. В случае, когда результат первой операции приемлем и требует лишь ретуши, проводятся небольшие ревизии.Когда пациент в целом доволен результатом и общим внешним видом ему может потребоваться лишь небольшая коррекция. Если в результате предыдущей операции имеется значительная деформация, то требуется крупная ревизия. Незначительные исправления часто можно сделать за 30-40 минут. Крупные операции могут занять 3-6 часов в зависимости от объема вмешательства.
Наиболее частые причины повторной ринопластики
Кончик носа может быть чрезмерно суженным, широким, асимметричным, низким, свисающим или слишком укороченным и приподнятым . Ноздри могут быть асимметричными или широкими. Может возникнуть проваливание боковых стенок носа (коллапс крыльев носа)и затруднение дыхания. Горбинка, появление на спинке носа «просевшего» участка, или впадины, из-за недостаточного удаления хрящевой ткани нос может стать похож на клюв попугая (pollybeak) и наоборот, при чрезмерном удалении хряща возникает эффект седловидного носа (saddle nose). Так же возможно образование деформации в виде перевернутой «V», искривления, сохранение девиации, неровности спинки носа, чрезмерное развитие рубцовой ткани внутри или снаружи носа, проблемы с кожей и мягкими тканями. Затруднение дыхания наблюдается почти во всех случаях, требующих серьезной ревизии. Продолжающаяся после первой операции заложенность, в основном, связана с сохранением девиации (искривления) перегородки, отеком носовой раковины (гипертрофия раковины), недостаточностью носового клапана (внутренней и / или внешней), спайками и перфорацией перегородки.
Когда проводится повторная ринопластика?
В течении первых 1-3 месяцев практически не возможно определить необходимость в повторной операции, так как отеки еще не спали до конца. В некоторых случаях, потребность в ревизии можно выявить на раннем этапе при наличии выраженной асимметрии. Как правило, для принятия решения о вторичной операции и определения объема работы должно пройти от 6 месяцев до года. Но есть и исключения. Сразу после операции заметные дефекты могут быть исправлены на раннем этапе, желательно тем же хирургом. Так же ревизию можно провести на раннем этапе при чрезмерном уменьшении носа. В таком случае ревизия проводится прежде чем образуются спайки и плотная соединительная ткань, а кожа не сократится.
Почему повторная ринопластика сложнее?
Ревизионная операция отличается от первичной. Ткани сильно сужены, очень ценные для нас хрящевые и костные ткани удалены чрезмерно или асимметрично, а процесс заживления искривляет ослабленный хрящ. Эта ситуация требует более осторожной и щадящей работы во время операции. Кожа и мягкие ткани очень важны при повторной ринопластике. Часто на коже может присутствовать рубцовая ткань. При повторной ринопластике наблюдается более интенсивный воспалительный ответ тканей, чем при первичной ринопластике. Кроме того, хрящ носовой перегородки часто уже использован в предыдущих операциях или его количество недостаточно. Деформации и отсутствие нормальных анатомических структур делают ревизионную операцию более сложной, чем первичную ринопластику. На этом этапе очень важны опыт и терпение хирурга. Более того, даже если в ревизионной хирургии все сделано правильно, заживление существующих тканей и кожи также повлияет на результат.
При ревизионной ринопластике предоперационная оценка, процесс операции и послеоперационного восстановления аналогичны первичной ринопластике , хотя есть некоторые отличия. Это подробно описано в разделах «Предоперационный осмотр», «Эстетическая и функциональная оценка», «Фотосъемка и моделирование», «Предоперационная подготовка» ()
Как проводится повторная ринопластика?
В то время как незначительные ревизии могут выполняться под местной или общей анестезией, закрытым или открытым доступом, почти все крупные ревизии (за исключением проблем, связанных с кожей) требуют общей анестезии и открытого доступа. Незначительные правки занимают 30–45 минут, а серьезные - 3–6 часов. Продолжительность зависит от степени и сложности деформации, потребности в реберном и ушном хрящах. Если нет риска с точки зрения анестезии, всегда важен результат, а не продолжительность операции.
Какие хрящевые трансплантаты и имплантаты используются при ревизионной ринопластике?
Я постараюсь дать чуть более подробную информацию по этому поводу, так как по этой теме поступает особенно много вопросов как в социальных сетях, так и от моих пациентов, которые обращались за повторной операцией. При первичной и ревизионной ринопластике, используются хрящевые трансплантаты из носовой перегородки, ушей и ребер. Выбор места забора трансплантанта зависит от конкретной потребности.
Перегородочный хрящ-идеальный вариант, потому что он обладает гладкой, толстой и прочной структурой и находится непосредственно в зоне операции. Частота осложнений (рассасывание, инфицирование,отторжение, искривление)- низкая. В крупном исследовании, в котором участвовало более 2000 пациентов с трансплантатами перегородочного хряща, сообщалось, что случаев отторжения не наблюдалось в течение 17 лет. Скорость резорбции (рассасывания) колеблется в пределах 12-50% по результатам различных исследований. Чрезмерное механическое воздействие на хрящ увеличивает вероятность резорбции. Однако, поскольку резорбция замещается фиброзной (соединительной) тканью , это проходит незаметно.
Недостатки: Поскольку необходимо оставить не менее 1 см L-образной хрящевой опоры, количество перегородочного хряща, которое мы можем взять, ограничено, а неровные перегородочные хрящи могут со временем изгибаться из-за «хрящевой памяти»
Ушной хрящ Благодаря простоте забора-это идеальный трансплантат для поддержки и подъема спинки носа при ревизионной ринопластике. Также его можно использовать для маскировки мелких дефектов и неровностей. Кроме того, измельченный хрящ раковины можно использовать, обернув его мембраной. Ушному хрящу довольно сложно придать форму, так как он эластичный и изогнутый.
Его можно легко сломать, иногда приходится использовать два слоя или закреплять швами для получения плоской формы. Идеальное применение – впадины, «просевшие» участки на спинке носа, реконструкции клапана и ситуации, в которых необходимо придать контур. После разреза кожи с передней или задней части уха удаляется необходимое количество хряща, а затем кожа снова зашивается. На несколько дней после процедуры требуется компрессионная повязка. После заживления рубцы совершенно незаметны. При правильном заборе хряща форма уха не страдает. Процедура не оказывает негативного воздействия на слух.
Реберный хрящ идеальный вариант если требуется большое количество хряща при серьезных деформациях. Хотя наиболее важным недостатком является изгиб, эта проблема была сведена к минимуму благодаря методу косого сечения. Боль после операции может длиться до 1 месяца в области удаления трансплантата. Средняя частота осложнений - 11%. Хрящ 7-го ребра достигается при разрезе кожи под грудью в среднем на 2-3 см, хрящ необходимого размера удаляется и разрезы снова зашиваются. Удаление трансплантата занимает 30-45 минут, что увеличивает время операции.
Нарезанные хрящевые трансплантаты могут использоваться все виды хрящей (хрящ перегородки, ушной раковины, реберный) Это обеспечивает большую гибкость трансплантата.Обертывание мембраной снижает скорость резорбции (рассасывания) и обеспечивает лучшие результаты. Для обертывания можно так же использовать серджисел или аллодерму. Кроме того, возможна комбинация тканевого клея (плазма с высоким содержанием тромбоцитов и фибриновый клей).
Трупный реберный хрящ Здесь стоит отметить, что я не использую трупный хрящ. Этот вид хряща особенно часто используется для поддержки и подъема спинки носа. Преимущества заключаются в отсутствии дополнительного вмешательства , сокращении времени работы и возможности поставки в желаемых количествах.
Основные его недостатки - рассасывание и искривление. Скорость рассасывания во многих исследованиях разная. Во время приготовления хрящ подвергается облучению 30-50 тыс. Гр. Считается, что с увеличением мощности излучения увеличивается повреждение коллагена и соответственно увеличивается резорбция.
Мы можем перечислить проблемы, обнаруженные в исследованиях реберного хряща (облученного гомологичного реберного хряща-IHCC), взятого из трупа, следующим образом;
-Ресорбция (рассасывание). Статистика по этой теме весьма противоречива. Сообщалось о скорости рассасывания от 1 до 75% в долгосрочной перспективе (5 лет и более). Резорбция может быть легкой-средней-полной. Откровенно говоря, некоторые исследования, на мой взгляд, не отражают истину. По опыту моих коллег, которые честно делятся своими наблюдениями и результатами, в долгосрочной перспективе наблюдается рассасывание 30-50%. Невозможно предсказать процесс резорбции для каждого пациента одновременно. Рассасывание наиболее выражено в трансплантатах, используемых в качестве структурной опоры. Несмотря на резорбцию в трансплантатах, используемых для маскировки, резорбированный хрящ заменяется фиброзной тканью, поэтому потери объема не происходит. По этим причинам я всегда рекомендую использовать собственный хрящ пациента при опущенном кончике или седловидной деформации носа.
- Инфекционное заболевание. Встречается от 1 до 9%. Часто его можно контролировать с помощью антибиотиков. В редких случаях может потребоваться удаление трансплантата.
-Искривление. Встречается редко, когда используют центральную часть хряща или препарируют трансплантаты методом косого сечения. Перед использованием хряща его следует подержать в физиологическом растворе около 45 минут и затем проверить.
-Подвижность (смещение). Встречается редко.
-Оссификация (окостенение). Встречается редко.
-В литературе не сообщается о заражении ВИЧ или прионными инфекциями при использовании трупного хряща. Однако тот факт, что прионную инфекцию (возбудителя коровьего бешенства) очень трудно обнаружить, может быть одной из причин, по которой о ней не известно.
Имплантаты - это синтетические материалы. Имплантаты, используемые при ревизионной ринопластике: Силикон, Gore-Tex, Medpor и PDS. Использование синтетических имплантов не является предпочтительным в нашей стране, а так же Европе и Америке из-за высокого уровня осложнений и того факта, что эти осложнения сохраняются на протяжении всей жизни независимо от послеоперационного периода.Чаще всего импланты используются при азиатской форме носа для поднятия спинки носа.
Подводя итоги,
при ринопластике и ревизионной ринопластике я рекомендую использовать собственный хрящ перегородки, ушной или реберный хрящ человека если есть необходимость в хрящевых трансплантатах.
Более подробная информация о повторной ринопластике
Вы можете получить на сайте www.revizyonrinoplasti.com.
Вы можете связаться с нами по телефону 0555 189 46 46 или 0216 514 76 00, если у вас возникнут вопросы.
